【附件四】

臺中市政府原住民族事務委員會辦理原住民學生獎學金

家庭狀況訪視表

申請人姓名	族別	性別
身分證字號	出生 年月日	聯絡電 話
住 址
與申請人關係	□父□母 □監護人 □家屬╴╴	職業	現住房屋	□自有 □租用
□父□母 □監護人 □家屬╴╴	職業	備 註
家境現況 簡述
以下部分由校方填具，申請人勿填寫
個案診斷	家境清寒標準：(請校方確實勾選) □單親家庭負教養責任之一方無力撫育者。 □雙親一方亡故，而監護人無力教養者。 □家庭有重大變故，而生活有困難者。
申請人在校情形簡述
審查意見	□符合，請核發獎學金。 □不符合。	就讀學校 班級導師	簽名